Botlek 26.02.2025 – De Onderzoeksraad van de Veiligheid heeft aanbevelingen gedaan naar aanleiding van een fataal ongeval in de haven, nu een jaar geleden.
Op 21 februari 2024 kwam het kraanschip Saipem 7000 tijdens het indokken op de scheepswerf van Damen Shiprepair Rotterdam in de Botlek in aanvaring met het boorplatform Noble Regina Allen. Het kraanschip raakte onder meer vanwege weersomstandigheden uit koers. Een lasser verrichtte op dat moment werkzaamheden op een steiger aan de buitenkant van het boorplatform. Hij raakte bekneld en viel in het water. Het lichaam van het overleden slachtoffer werd ondanks diverse zoekacties pas na ruim drie weken gevonden.
De risicobeheersing van complexe operaties op de scheepswerf van Damen Shiprepair Rotterdam in de Botlek moet verbeterd worden. Vooral bij complexe activiteiten die gelijktijdig worden uitgevoerd, is een verdiepingsslag in de risicobeheersing nodig.
De werf moet ervoor zorgen dat risico’s inzichtelijk zijn en beheerst worden. De partijen die gezamenlijk werken aan complexe activiteiten, moeten vooraf met elkaar scenario’s doornemen. Daarbij moeten zij de risico’s in kaart brengen die daarbij kunnen optreden en handelingsopties afspreken.
Dit concludeert de Onderzoeksraad voor Veiligheid na een onderzoek van een aanvaring tussen een kraanschip en een boorplatform in februari 2024. Hierbij is één persoon door beknelling om het leven gekomen.
Aannames toetsen en mogelijke risico’s benoemen
Erica Bakkum, raadslid: ‘Loodsen moeten zich goed voorbereiden op de veilige uitvoering van complexe activiteiten zoals het indokken van een kraanschip. Zo moeten zij voortdurend aannames toetsen bij alle betrokkenen en zich uitspreken over mogelijke risico’s. De Regionale Loodsencorporatie Rotterdam-Rijnmond is ervoor verantwoordelijk te zorgen dat loodsen zich inderdaad zo voorbereiden.’
Aanbeveling: meer gezamenlijkheid
De Onderzoeksraad beveelt onder andere aan dat de scheepswerf, de Regionale Loodsencorporatie Rotterdam-Rijnmond en de scheepseigenaar vooraf met elkaar overleggen bij complexe, gelijktijdige operaties. Zo kunnen zij het geheel van de activiteiten op de werf overzien, mogelijke risico’s verkennen, verschillende scenario’s bespreken en afspraken maken over de onderlinge communicatie.
Aanbevelingen
Bij complexe operaties op of nabij het terrein van Damen Ship Repair ligt de eindverantwoordelijkheid in het beheersen van de risico’s bij de scheepswerf, zeker als er gelijktijdige werkzaamheden plaatsvinden. Samen met de andere partijen die betrokken zijn bij de voorbereidingen en uitvoering van complexe operaties, moet de scheepswerf de risico’s van die operaties (afzonderlijk en tegelijkertijd) inzichtelijk maken en beheersen. De andere betrokken partijen hebben de gezamenlijke verantwoordelijkheid om ervoor te zorgen dat dit gebeurt. Dit geldt in het bijzonder als partijen afwijken van de vooraf gemaakte afspraken voor het uitvoeren van een operatie, zoals overschrijding van windlimieten. De Onderzoeksraad doet hierom een aanbeveling aan alle partijen gezamenlijk en aan Damen, de Loodsencorporatie en Saipem afzonderlijk.
Aanbevelingen
Bij een complexe operatie zoals het indokken van de Saipem 7000 kunnen de betrokken partijen veiligheidswinst boeken als zich zij richten op hun gezamenlijke bijdrage aan de veiligheid.
Aan Damen Shiprepair Rotterdam, de Regionale Loodsencorporatie Rotterdam-Rijnmond en Saipem
Zorg dat de verschillende partijen betrokken bij complexe operaties elkaar voortijdig en gezamenlijk spreken, om het geheel van de verschillende activiteiten op de werf te overzien, mogelijke risico’s te verkennen, verschillende scenario’s door te spreken en afspraken te maken over de communicatie.
Damen Shiprepair Rotterdam voerde naar aanleiding van dit voorval al een aantal acties uit om de veiligheid te verbeteren (zie bijlage B). Deze acties sluiten goed aan op lessen uit dit voorval en zijn hoofdzakelijk gericht op de risicobeheersing bij het in- en uitdokken. Daarnaast is het belangrijk om aandacht te besteden aan risicobeheersing van alle complexe operaties die gelijktijdig op de werf plaatsvinden. Aanvullend doet de Onderzoeksraad daarom de volgende aanbevelingen.
Aan scheepswerf Damen Shiprepair Rotterdam
Zorg voor een gestructureerde aanpak voor risicobeheersing bij operaties die gelijktijdig op of nabij de werf plaatsvinden en die invloed op elkaar kunnen hebben. Betrek alle relevante partijen bij de risicobeheersing, zowel in de afzonderlijke projecten als in combinatie met elkaar. Bespreek hierbij ook de verschillende scenario’s die kunnen ontstaan en hoe dan met deze risico’s wordt omgegaan. Leg deze aanpak vast.
Maak met de betrokken partijen een gezamenlijke herbeoordeling van alle risico’s die ontstaan als wordt afgeweken van vooraf gemaakte afspraken voor het uitvoeren van gelijktijdige operaties. Stel zo nodig de scenario’s voor risicobeheersing bij.
Actualiseer en verbeter de Life-Saving Rules naar aanleiding van dit voorval en laat medewerkers actief meedenken over de implementatie hiervan. Benadruk daarbij het belang van veiligheid als een gezamenlijke verantwoordelijkheid.
In Nederland geldt op bepaalde vaarwateren een loodsplicht. Deze loodsplicht wordt ingevuld door één partij, namelijk de registerloodsen (behalve in de regio Scheldemonden. Hier wordt een deel van de loodsplicht ingevuld door Vlaamse loodsdienst). Bij deze monopoliepositie hoort een stevige verantwoordelijkheid om het beloodsen en manoeuvreren van schepen zo veilig mogelijk uit te voeren. Daartoe doet de Onderzoeksraad de volgende aanbevelingen.
Aan de Regionale Loodsencorporatie Rotterdam-Rijnmond
Evalueer en verbeter op basis van de lessen uit dit voorval (en vervolgens periodiek), de procedures in het Vademecum die moeten zorgen voor een goede voorbereiding van een bijzonder transport, inclusief welke hulpmiddelen gebruikt worden. Zorg er hierbij in ieder geval voor dat:
– deze procedures bekend zijn bij de loodsen en dat ze die procedures ook naleven;
– de beschikbare en meest recente informatie eenvoudig toegankelijk is voor de loodsen;
– de loodsen ervoor zorgen dat ook betrokken partijen (zoals de werf en de kapitein) in de voorbereiding en uitvoering van complexe operaties, weten welke inschattingen en keuzes zij maken, zodat die partijen waar nodig kunnen aangeven als er risico’s ontstaan.
Zorg dat er bij reizen die gedaan worden door meer dan één loods, de betreffende loodsen gezamenlijk de reis voorbereiden en uitvoeren. Hiervoor moeten zij:
gelijktijdig betrokken worden bij de voorbereiding en over dezelfde informatie beschikken;
– elkaar zowel in de voorbereiding (bijvoorbeeld in simulatietrainingen) als tijdens de uitvoering van de operatie, professioneel kunnen aanspreken op het beheersen van risico’s en hun aannames daarbij expliciteren (bijvoorbeeld door ‘thinking aloud’);
– zorgen voor een effectief gebruik van NMS tijdens het uitvoeren van complexe operaties.
De opdrachtgever van een indokoperatie speelt een belangrijke rol in de manier waarop de risicobeheersing en de uitvoering van die operatie plaatsvindt. Daarom doen zij de volgende aanbeveling.
Aan Saipem
Zorg ervoor dat de kapitein met zijn brugteam en de loods(en) gezamenlijk specifieke afspraken maakt over de uitvoering van de indokoperatie zodat iedereen weet hoe de operatie wordt uitgevoerd en welke taak hij heeft. Leg in de afspraken vast: de taakverdeling, de wijze van communicatie, verschillende scenario’s en hoe om te gaan met vragen, twijfels en onduidelijkheden tijdens de operatie.
Ga bij de scheepswerf na of hij de risico’s van een complexe (gelijktijdige) operatie zoals de indokoperatie inzichtelijk heeft. Maak deze stap onderdeel van de voorbereiding op complexe operaties.